не влекло. После первого сексуального общения с медсестрой отмечаются беспорядочные половые связи, кратковременные, чаще одноразовые: стал искать новых и сильных сексуальных ощущений. На этой почве подружился со своим молодым коллегой и вместе «искали сексуальных приключений». Стал «сексуально изощренным», на практике освоил «Кама сутру», изучил все наслаждения и испытал все радости, о которых говорит древний автор «Ветки персика». Излюбленной формой полового общения стала «lamur a’trua», в которую вступал вместе со своим новым приятелем. Попробовал себя и в «групповом сексе» – «это праздник души и тела». Такая сексуальная жизнь продолжалась около 1,5 лет (самое интересное, что жена не замечала в нем никаких перемен, семейная половая жизнь продолжалась в обычном русле). Затем, после очередной «сексуальной вылазки» внезапно появились мучительные ощущения в области промежности, зуд ануса, в уретре, внутренних поверхностях бедер, волосистой части лобка. Выделения в виде капли по утрам, ощущение слипшихся губок уретры. Вновь обратился к урологу. Гонококки в мазках не найдены. При уретроскопии обнаружено: незначительная гиперемия слизистой оболочки задней уретры, сосуды не видны, семенной бугорок обычной формы и размеров, при прикосновении кровоточит, незначительная гиперемия слизистой, оболочки передней уретры. Складчатость груба, выражена неравномерно, передняя стенка уретры, особенно в местах расположения крипт, вдается в просвет тубуса уретроскопа, устья литтреевских желез и крипт расширены и окружены гиперемированной и несколько отечной слизистой оболочкой. При исследовании простаты: левая доля железы больше и плотнее правой, поверхность железы гладкая, границы четкие, болезненность при пальпации отсутствует, семенные пузырьки не прощупываются. В секрете предстательной железы от 20 до 30 лейкоцитов в поле зрения, незначительное количество липоидных зерен. В течение последних 2,5 лет систематически лечится у уролога. Наиболее эффективным средством считает массаж предстательной железы до 15—20 сеансов (исчезают неприятные ощущения, восстанавливается эрекция). Половая функция, по словам больного, имея явную тенденцию к снижению, периодически то полностью затухает, то вновь вспыхивает. Половая жизнь стала «совершенно неупорядоченной»; частые и беспорядочные половые общения «1’amour a’trois», где он больше бывает в качестве пассивного наблюдателя: гладит, ласкает совокупляющихся, трогает их половые органы и от этого испытывает сильное сексуальное возбуждение, которое может закончиться эякуляцией и оргазмом. Настоящее обращение к урологу и направление в урологическое отделение обусловлено очередным обострением хронического простатита. Консультация психиатра обусловлена выраженными неврозоподобными явлениями.

Резюме. Родители больного являются носителями тех черт характера, которое вполне укладываются в представлении о «pathos» (по определению А. В. Снежневского, 1972). К сексуальным особенностям больного относится прединволюционная трансформация полоролевого поведения (А. И. Маслов, Н. Д. Ботнева, Г. С. Васильченко, 1983), при которой не наблюдается искажений полового самосознания. Гомосексуальность характерна для нашего пациента в двух периодах: полового становления и инволюции. Патогенетическая структура сложна и состоит из элементов расстройства эффективности (фазность, соматизация, конверсия), механизмов нарушения гемодинамики в простате и психических расстройств сенестоалгического характера (мучительные ощущения), с ней же связаны и сексуальные отклонения (так, скачок подъема сексуальности, по-видимому, соответствует гипертимическому состоянию, падение – гипотимическому периоду). Хронический простатит – особенности сексуального поведения – неврозоподобное состояние есть звенья единой цепи, замыкающейся в порочный круг (так, лечение простатита массажами железы явно следует расценивать как удовлетворение вытесненной потребности в гомосексуальном сношении, coitusi’e per anum, сенесталгические явления, локализующиеся в области промежности и особенно охватывающие анальную область, – выражение той же вытесненной потребности, их симптоматическая коррекция лишь утяжелит общее состояние больного, ибо усилит конверсионную тенденцию и т. д.). Сексуальное поведение пациента характеризуется нарушением психосексуальных ориентации и является защитным, компенсаторным механизмом от неврозоподобных состояний и рецидивов хронического простатита. Таким образом, в данном случае перед психиатром стоит весьма сложная задача медикаментозного и психотерапевтического воздействия не только на клинику неврозоподобного состояния, но и все звенья единой патогенетической цепи. В этом положении роль психиатра оказывается главной, а уролог и сексопатолог выступают в качестве дополнительных консультантов.

Больная Г. М. М., 1949 г. р., швея-мотористка, обратилась с жалобами на непроизвольное выделение мочи во время физического напряжения (при кашле, смехе, натуживании, иногда при резком подъеме тяжести), а также нервозность, раздражительность, колебание настроения, плохой сон, общее недомогание (все эти явления связывает с переживанием по поводу недержания мочи). Ранее к психиатрам не обращалась, психопатологическую отягощенность отрицает. Анамнез жизни особого интереса для психопатологического исследования не представляет. Заболела два года назад, когда впервые, в состоянии алкогольного опьянения (на именинах подруги) рассмеялась от рассказанного анекдота (жена обнаруживает спою лучшую подругу в постели мужа, что ее вполне устраивает, ибо она сама давно сожительствует с ее супругом). Внезапно почувствовала, что обмочилась, очень испугалась, что все увидят, так как юбка на ней была тонкая, сильно покраснела (но никто не заметил). Вскоре об этом инциденте забыла, посчитав его случайным и связанным с алкогольным опьянением. Через два года оказалась в одном санатории с мужем своей подруги и «так получилось», что вступила с ним в половую связь. Перед отъездом домой простудилась, заболела ОРЗ, температура повышалась до 37,8°С, беспокоил сильный («надсадный») кашель, который стал сразу же вызывать недержание мочи. Вспомнила подобное расстройство на именинах подруги и решила, что это судьба ее наказывает, но, тем не менее, порывать со своим возлюбленным не собиралась. «Обговорили все в деталях, как будут встречаться дома, пошутили, хорошо бы свести ее мужа и его жену вместе, как в том анекдоте». При расставании плакала, как все сложится? О разводах и супружестве «и не думали». Так продолжалось полгода – недержание мочи при напряжении. Обратилась к гинекологу, при осмотре обнаружено «растяжение мышц детрузора, ощущение передней стенки влагалища I ст.». Предложена операция. После недолгих колебаний больная дала согласие на операцию и была прооперирована. После операции около полугода «все было хорошо», жила активной половой жизнью с двумя мужчинами – мужем и супругом своей «лучшей подруги», угрызения совести не мучили, ибо «все были довольны». Затем состояние резко изменилось – постоянно ходила мокрая, могла даже не заметить, когда непроизвольно выделяется моча. Стала «нервной», раздражительной, расстроился сон и аппетит. Половую жизнь пришлось почти полностью прекратить (сначала отказала мужу, а затем была вынуждена отказать и любовнику), ибо во время полового акта и особенно после него чувствовала какой-то дискомфорт во влагалище, который трудно передать словами (вроде – «как будто неделю не подмывалась»). Вновь обратилась к гинекологу, была предложена повторная операция, так как больная от операции категорически отказалась и в силу выраженных неврозоподобных явлений была направлена к психиатру.

Резюме. Экзистенциальные психологи трактовали бы этот случай как клиническую символизацию извечного человеческого конфликта, воплощенного в древности в миф о Хирее и Каллирои (как наша пациентка является «карикатурой» на Каллирою, а ее «возлюбленный» такой же карикатурой на Херея, так карикатурны их отношения и только клиника – единственный способ поднять всех до архиидеала). Этиологический аспект с точки зрения клинического подхода остается спорным. Если говорить о психогении (конфликта желаемого и допустимого), то остается непонятным механизм имеющихся мочеполовых и психопатологических явлений. Он скорее указывает на конверсию аффекта у эмоционально лабильной личности. Эффективность амитриптилина подтверждает данное предположение. В конечном итоге, как говорит в подобных случаях Г. С. Васильченко, «для того, чтобы спасти утопающего, неважно, кто столкнул его в воду». То, что это «психиатрический случай» – несомненно. Операция (оказавшись неэффективной) проведена ошибочно (кстати, если бы не выраженное неврозоподобное состояние, наша пациентка могла бы быть прооперирована повторно, ведь «уговорить» ее не представляет большого труда).

Итак, мы рассмотрели наиболее интересные, на наш взгляд, стороны неврозоподобных состояний, встречающихся в урологической и гинекологической практике. Нужно заметить, что роль психиатра в урогинекологии еще не определена и здесь он, к сожалению, еще пока «не частый гость».

В заключение приведем для иллюстрации этого положения краткий литературный обзор, показывающий степень вмешательства психиатрии в дела урологов, акушеров и гинекологов. Применение психотерапевтических методик и транквилизаторов в лечении нарушений менструального цикла «центрального генеза», попытка осмысления в контексте психосоматических корреляций «синдрома раздраженной толстой кишки в гинекологической практике», введение психиатрических (психотерапевтических) понятий и методов в структуру реабилитационных мероприятий в акушерско-гинекологической практике, применение транквилизаторов для